湖北省武汉市人民政府办公厅


市人民政府关于印发武汉市城镇居民基本医疗保险试行办法的通知

武政〔2007〕84号


各区人民政府，市人民政府各部门：
　　市人民政府同意《武汉市城镇居民基本医疗保险试行办法》，现印发给你们，请认真贯彻执行。

二００七年十一月二十三日

武汉市城镇居民基本医疗保险试行办法

第一章　总　则

　　第一条　为进一步建立健全多层次医疗保障体系,保障城镇居民的基本医疗需求,根据《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（国发〔2007〕20号）精神,结合本市实际,制定本办法。
　　第二条　本市行政区域内城镇居民基本医疗保险（以下简称居民医保）适用本办法。蔡甸、江夏、东西湖、汉南、黄陂和新洲区可依据本办法，并结合各区实际制定实施意见，暂实行区级统筹。
　　第三条　建立居民医保制度应当遵循以下原则:
　　（一）坚持低水平起步,筹资水平和保障标准与我市经济社会发展水平以及各方面的承受能力相适应的原则;
　　（二）坚持自愿参保，权利与义务对等的原则；
　　（三）坚持家庭（个人）缴费为主,政府给予适当补助的原则;
　　（四）坚持以收定支,收支平衡，略有结余的原则;
　　（五）坚持与城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗和社会医疗救助统筹兼顾、协调发展的原则。
　　第四条　劳动保障部门是本市居民医保工作的主管部门,负责居民医保的组织实施和管理。各级社会保险经办机构（以下简称社保经办机构）负责经办居民医保日常业务工作，街道办事处（乡镇人民政府，下同）和社区居委会配合经办有关业务工作。各级社保经办机构、街道和社区的编制、人员和工作经费要与居民医保的实际工作量相适应。
　　各区人民政府及发展改革、财政、民政、卫生、地税、编制、教育、公安、食品药品监督、统计、残联等有关单位和部门应当在各自职责范围内,共同做好居民医保的相关工作。

第二章　参保登记缴费

　　第五条　居民医保参保范围是具有武汉市城镇户籍、不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的城镇居民。具体对象包括：
　　（一）各类中小学阶段的在校学生（包括职业高中、中专和技校学生，下同）、少年儿童及其他18周岁以下的居民；
　　（二）18周岁及以上的非从业居民；
　　（三）未按月享受养老金或退休金待遇的60周岁及以上老人。
　　第六条　参保登记业务工作实行社保经办机构负责，街道办事处、社区居委会配合经办。各类在校中小学学生参保工作,由学校统一组织登记。
　　第七条　居民须携带户口簿、身份证及其复印件、照片，享受城市最低生活保障的对象（以下简称低保对象）和丧失劳动能力的重度残疾人（以下简称重度残疾人）还需分别提供低保证和残疾证，到户籍所在地或居住地社区居委会办理参保登记。
　　第八条　居民医保费实行地税征收。参保居民每年缴费一次，缴费期限为每年的11月1日至12月20日。
　　新生儿可在完成户籍登记后办理参保登记手续，并缴纳当年的基本医疗保险费。
　　第九条　参保登记的信息上报、审核与确认等业务可实行网上办理，劳动保障部门及其经办机构应与公安、民政、卫生和残联等单位和部门实现计算机网络联通，并延伸到街道和社区。

第三章　基金筹集

　　第十条　城镇居民基本医疗保险基金（以下简称医保基金）主要由家庭（个人）缴费、政府补助资金和基金利息构成。
　　政府补助资金列入财政预算。地方政府补助资金由市、区财政各承担50%。
　　第十一条　各类中小学阶段的在校学生、少年儿童及其他18周岁以下的居民筹资水平为每人每年100元，18周岁及以上居民筹资水平为每人每年420元。
　　第十二条　政府补助和家庭（个人）缴费按下列标准确定：
　　（一）各类中小学阶段的在校学生、少年儿童及其他18周岁以下的居民，政府每人每年补助80元，家庭（个人）每人每年缴纳20元。
　　（二）18周岁及以上的非从业居民，政府每人每年补助80元，家庭（个人）每人每年缴纳340元。
　　（三）未按月享受养老金或退休金待遇的60周岁及以上老人，政府每人每年补助370元，家庭（个人）每人每年缴纳50元。其他60周岁及以上老人，政府每人每年补助80元，家庭（个人）每人每年缴纳340元。
　　上述参保居民中的低保对象、重度残疾人，由政府全额补助，家庭（个人）不缴费。
　　第十三条　鼓励有条件的用人单位对职工家属参保给予补贴，并按国家规定享受有关税费优惠政策。

第四章　居民医保待遇

　　第十四条　医保基金用于支付参保居民符合规定的门诊和住院医疗费用。
　　第十五条　居民医保的保险年度按自然年度计算。按规定参保缴费的居民，从缴费次年的1月1日起享受居民医保待遇；新生儿从参保缴费的次月起开始享受居民医保待遇。未按时足额缴费的，不能享受居民医保待遇。
　　第十六条　居民医保的门诊包括普通门诊和在门诊治疗重症疾病。
　　一个保险年度内，参保居民在定点医疗机构发生的普通门诊医疗费，在100元及以下的，医保基金支付30%；100元以上的费用，由个人自理。
　　参保居民在门诊进行恶性肿瘤放化疗、慢性肾功能不全(失代偿期)透析和肾移植术后抗排异等3种重症疾病治疗，医疗费用由医保基金按50%给予补助。
　　第十七条　参保居民的住院医疗费用，起付标准以下的由个人支付；起付标准以上的,由医保基金和参保居民按比例分担。
　　（一）住院起付标准确定为:社区卫生服务中心和一级医疗机构200元，二级医疗机构400元，三级医疗机构800元。
　　低保对象在惠民医院住院起付标准为100元。
　　无劳动能力、无固定收入、无法定赡养人或抚养人的参保居民在惠民医院住院，不设起付标准。
　　一个保险年度内，参保居民两次及以上住院的，起付标准减半。
　　（二）在起付标准以上的住院医疗费用,医保基金的支付比例分别为:在社区卫生服务中心、一级医疗机构和惠民医院住院的，医保基金支付60%；在二级医疗机构住院的，医保基金支付50%；在三级医疗机构住院的，医保基金支付40%。
　　第十八条　参保居民因危、急、重症等情况在门诊实施紧急抢救后住院的，其紧急抢救费用并入住院医疗费用。
　　第十九条　居民医保的药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围和支付标准参照城镇职工基本医疗保险的有关规定执行，并按国家和省规定适当增加适宜少年儿童诊疗的药品、诊疗项目和服务设施范围。
　　定点社区卫生服务中心原则上使用城镇职工基本医疗保险药品目录的甲类药品，诊疗必需的，可以按国家和省规定使用部分乙类药品。
　　超出目录范围的医疗费用,医保基金不予支付。
　　第二十条　参保居民在门诊治疗重症疾病和住院，属于城镇职工基本医疗保险统筹基金支付部分费用的诊疗项目和药品目录范围内乙类药品的医疗费用，先由个人自付10%，余额再按本办法第十六条和第十七条的规定办理。参保居民按规定使用体内置放材料、置换人工器官和血液制品的医疗费用，医保基金支付35%。
　　第二十一条　参保居民经批准转往外地医疗机构就医发生的住院医疗费用，先由个人自付10%，余额再按本办法第十七条和第二十条规定办理。
　　第二十二条　在一个保险年度内,医保基金累计支付参保居民符合规定的医疗费用的最高限额为3万元。居民连续参保缴费满3年及以上的，医保基金最高支付限额提高到4万元。中断缴费后再次参保的，视同首次参保。
　　第二十三条　参保居民在定点社区卫生服务中心就诊，仍然执行《市人民政府关于加强城市卫生服务工作保障社区居民基本医疗卫生服务的意见》（武政〔2005〕10号）规定的“五免”政策，减免费用由政府补助。
　　第二十四条　有下列情形之一的医疗费用,医保基金不予支付:
　　（一）在国外或港、澳、台地区治疗的;
　　（二）自杀、自残的(精神病除外);
　　（三）因违法犯罪行为所致伤病的;
　　（四）交通事故、意外伤害、医疗事故等由他方承担医疗费赔偿责任部分的;
　　（五）按有关规定不予支付的其他费用。

第五章　医疗服务管理和费用结算

　　第二十五条　参保居民就医实行定点医疗机构管理。城镇职工医保定点医疗机构即为居民医保定点医疗机构，参保居民可在其中自主选择就医。劳动保障部门根据需要，适当增加妇幼专科医疗机构作为居民医保定点医疗机构。社保经办机构应与各定点医疗机构签订居民医保医疗服务协议。
　　第二十六条　参保居民因病情需要转往城镇职工转院定点医疗机构或外地医疗机构治疗的，须由本市定点三级医疗机构按规定办理转诊手续，并报社保经办机构核准。除紧急抢救外，未按规定办理转诊手续发生的医疗费用，医保基金不予支付。
　　第二十七条　参保居民在定点医疗机构发生的医疗费用,个人应负担的部分,由个人支付;医保基金应支付的部分,由定点医疗机构记账。因转诊或紧急抢救发生的医疗费用，先由本人垫付，在治疗结束后的30日内，持有关单据到社保经办机构审核报销。
　　第二十八条　居民医保医疗费用结算采取总额控制、定额结算、项目审核、年度清算。

第六章　基金管理

　　第二十九条　医保基金纳入财政专户管理,单独建账,专款专用,不得挤占挪用。
　　第三十条　医保基金的银行计息执行国家社会保险基金计息的有关规定。
　　第三十一条　社保经办机构应按规定建立医保基金的财务会计和内部审计制度，编制医保基金的预、决算报告。
　　第三十二条　财政和劳动保障部门要加强对医保基金的监督管理；审计部门应定期对医保基金的收支和管理情况进行审计；卫生部门应指导和督促医疗机构通过规范管理，优化服务，提高医疗质量，保证医保基金合理支出。
　　第三十三条　建立由政府有关部门、居民代表、定点医疗机构和有关专家组成的医保基金监督组织，加强对医保基金的社会监督。
　　第三十四条　根据经济社会发展水平和居民医疗消费需求，劳动保障部门可会同财政部门对居民医保的筹资标准、财政补助标准、医保基金起付标准、最高支付限额和支付比例等提出调整意见，并按规定程序报批后执行。

第七章　相关责任

　　第三十五条　有关职能部门按照各自职责对定点医疗机构进行监督检查,定点医疗机构应当予以配合。
　　第三十六条　定点医疗机构应按照“合理施治、合理检查、合理用药”的原则为参保居民提供医疗服务，不得随意降低参保居民的医疗待遇水平。
　　第三十七条　定点医疗机构违反居民医保有关管理规定和医疗服务协议，造成基金不合理支出和增加居民负担的,相应扣减其结算费用;情节严重的,取消定点资格。
　　第三十八条　对弄虚作假,采取隐瞒、欺诈等手段骗取医保基金的参保居民,视情节依法给予相应处罚。
　　第三十九条　劳动保障部门、社保经办机构及其工作人员滥用职权、玩忽职守,损害参保居民合法权益,或者造成医保基金流失的,依法给予行政处分;构成犯罪的,依法追究刑事责任。

第八章　附　则

　　第四十条　卫生部门应加大惠民医院的建设力度，并指导和督促惠民医院积极推行医药分家，降低医疗成本，按规定为参加居民医保的低保对象提供优惠服务。
　　第四十一条　劳动保障部门会同相关部门制定本办法的具体配套办法。
　　第四十二条　本办法由劳动保障部门负责解释。
　　第四十三条　本办法自发布之日起施行。
建设工程施工合同总承包人的连带赔偿责任

新沂市华东建筑工程有限公司等与杜建友建设工程施工合同纠纷上诉案分析


一、本案要旨
本案要旨为，建设工程合同签订后，合同履约过程中，总承包人将其承建的部分建设工程非法转包给第三人，第三人又将其承建的部分建设工程违法分包给实际施工人的，承包合同和分包合同均因违反法律的强制性规定而归于无效，总承包人和第三人对于其欠付实际施工人的工程款项全部承担连带赔偿责任，只有发包人在其欠付的工程款项范围内承担连带赔偿责任。
2009年4月16日，华东公司城北花苑项目经理部代表华东公司与房德银签订《建筑工程施工合同》一份，约定将华东公司承建的城北花苑11、12号楼土建、水电安装工程以包工包料方式承包给房德银，工程款由房德银与华东公司进行结算，双方之间工程款目前尚未结算完毕。该11、12号楼瓦工清包工先是由孙守专承包施工，房德银与孙守专签订了《城北花苑11、12号楼土建施工承包协议书》，在施工过程中，孙守专因该工程需要垫资等问题退出并结算领取了15000元工程款。后来，该11、12号楼泥瓦工（包括油漆）清包工由杜建友接着施工一直到工程结束。房德银一直未与杜建友结算，2011年2月24日，杜建友因工程款问题诉至原审法院。
本案的争议焦点主要为，华东公司主张其应在欠付房德银工程款范围内承担连带责任是否有事实及法律依据。
一审法院审理认为，根据《江苏省高级人民法院关于审理建设工程施工合同纠纷案件若干问题的意见》二十三条第二款规定“建设工程因转包、违法分包导致建设工程施工合同无效的，实际施工人要求转包人、违法分包人和发包人对工程欠款承担连带责任的，人民法院应予支持，但发包人只在欠付的工程款范围内承担连带责任”。被告华东公司将工程转包给不具备建筑资质的房德银个人承建以及房德银将瓦工清包工工程分包给不具备建筑资质的杜建友个人，该转包及分包合同均系无效合同，因此，被告华东公司应对被告房德银承担的支付原告瓦工清包工工程款责任负连带责任。
　 二审法院认为，《江苏省高级人民法院关于审理建设工程施工合同纠纷案件若干问题的意见》二十三条第二款明确规定，“建设工程因转包、违法分包导致建设工程施工合同无效的，实际施工人要求转包人、违法分包人和发包人对工程欠款承担连带责任的，人民法院应予支持，但发包人只在欠付的工程款范围内承担连带责任”。本案中，华东公司将工程分包给房德银个人，房德银只是江苏宇光建设工程有限公司的注册二级建造师，三级项目经理，其个人并不具备承包建筑工程的资质。华东公司将工程分包给房德银违反了法律规定，该合同系无效合同。由于华东公司是城北花苑项目的总承包人，而非工程发包人。根据上述规定，在实际施工人要求其对工程欠款承担连带责任的，人民法院应予支持。因此，原审法院判决华东公司承担连带责任并无不当。

二、案件来源
新沂市人民法院（2011）新民初字第0660号；江苏省徐州市中级人民法院(2011)徐民终字第2125号。
　　
三、基本案情
2009年4月16日，华东公司城北花苑项目经理部代表华东公司与房德银签订《建筑工程施工合同》一份，约定将华东公司承建的城北花苑11、12号楼土建、水电安装工程以包工包料方式承包给房德银，工程款由房德银与华东公司进行结算，双方之间工程款目前尚未结算完毕。房德银系江苏宇光建设工程有限公司注册二级建造师，三级项目经理。该11、12号楼瓦工清包工先是由孙守专承包施工，房德银与孙守专签订了《城北花苑11、12号楼土建施工承包协议书》，在施工过程中，孙守专因该工程需要垫资等问题退出并结算领取了15000元工程款。后来，该11、12号楼泥瓦工（包括油漆）清包工由杜建友接着施工一直到工程结束。杜建友所雇佣的工人工资除了孙井山施工的外墙粉刷人工费81000元由原告向房德龙借款予以支付外，其它人工费未予支付，房德银也一直未与杜建友结算。2011年2月24日，杜建友因工程款问题诉至原审法院，请求法院判令房德银、华东公司支付其清包工人工费701627.29元，并承担本案诉讼费。
　　一审期间，新沂市城北花苑11、12号楼泥瓦工（包括油漆）清包工人工费经徐州中瑞工程造价咨询有限公司评估为：11号楼造价388169.10元、12号楼造价262511.23元，合计650680.33元。
　　
四、法院审理
原审法院认为，被告房德银与华东公司签订了《建筑工程施工合同》，工程款由被告房德银与被告华东公司进行结算，被告房德银也进驻工地进行工程实际管理，对外具有工程承包人的公示效力。因此，被告房德银应当是城北花苑11、12号楼建设工程的承包人。原告杜建友应系该工程泥瓦工（包括油漆）清包工分包人。该11、12号楼泥瓦工（包括油漆）清包工人工费经徐州中瑞工程造价咨询有限公司评估：11号楼造价388169.10元、12号楼造价262511.23元，合计650680.33元。其中已支付孙守专的15000元工程款应予扣除。本案原告应得的清包工工程款为635680.33元，该款被告房德银应予支付。原告申请对该工程进行评估费用44500元也应由被告房德银负担。根据《江苏省高级人民法院关于审理建设工程施工合同纠纷案件若干问题的意见》二十三条第二款规定“建设工程因转包、违法分包导致建设工程施工合同无效的，实际施工人要求转包人、违法分包人和发包人对工程欠款承担连带责任的，人民法院应予支持，但发包人只在欠付的工程款范围内承担连带责任”。被告华东公司将工程转包给不具备建筑资质的房德银个人承建以及房德银将瓦工清包工工程分包给不具备建筑资质的杜建友个人，该转包及分包合同均系无效合同，因此，被告华东公司应对被告房德银承担的支付原告瓦工清包工工程款责任负连带责任。据此判决：（一）、被告房德银于本判决生效之日起10日内向原告杜建友支付新沂市城北花苑11、12号楼瓦工清包工工程款及该工程的评估费用合计680180.33元，被告华东公司负连带责任。（二）、驳回原告其它诉讼请求。
　　经双方当事人确认，本案的争议焦点为：1、华东公司主张其应在欠付房德银工程款范围内承担连带责任是否有事实及法律依据。2、房德银在本案中是否应承担给付被上诉人工程款的责任。
　　第一、华东公司主张其应在欠付房德银工程款范围内承担连带责任是否有事实及法律依据。
　　本院认为，《江苏省高级人民法院关于审理建设工程施工合同纠纷案件若干问题的意见》二十三条第二款明确规定，“建设工程因转包、违法分包导致建设工程施工合同无效的，实际施工人要求转包人、违法分包人和发包人对工程欠款承担连带责任的，人民法院应予支持，但发包人只在欠付的工程款范围内承担连带责任”。本案中，华东公司将工程分包给房德银个人，房德银只是江苏宇光建设工程有限公司的注册二级建造师，三级项目经理，其个人并不具备承包建筑工程的资质。华东公司将工程分包给房德银违反了法律规定，该合同系无效合同。由于华东公司是城北花苑项目的总承包人，而非工程发包人。根据上述规定，在实际施工人要求其对工程欠款承担连带责任的，人民法院应予支持。因此，原审法院判决华东公司承担连带责任并无不当。
　　第二、房德银在本案中是否应承担给付被上诉人工程款的责任。
　　本院认为，房德银主张，被上诉人与案外人张成建、刘彬系合伙关系，并实际进行施工，其本人只是名义上的项目经理，在本案中不应承担任何责任。但根据已查明的事实，房德银系以个人名义与华东公司签订承包合同，其主张的被上诉人与张成建、刘彬之间的合伙关系存在与否，均不能对房德银与华东公司之间的分包关系产生影响。由于房德银个人不具备建设施工资质，其与华东公司之间签订的施工合同无效。根据有关司法解释，被上诉人作为实际施工人有权起诉房德银与华东公司支付工程款。
　　关于房德银主张的工程款已付清的问题，其对此负有举证责任。但在本案审理期间，房德银只提供了张成建与刘彬向房德龙借款的借据以及（2011）新民调初字第253号民事调解书，而没有其向被上诉人支付工程款的任何证据。房德银主张，被上诉人与刘彬、张成建是合伙关系，其向该两人支付工程款后就不应再向被上诉人进行支付。对于房德银主张的合伙关系，其只提交了施工期间的会议记录作为证据。但仅凭会议记录，在没有其他任何证据予以佐证的情况下，无法认定被上诉人与刘彬、张成建系合伙关系。因此，房德银关于被上诉人与刘彬、张成建是合伙关系的主张不能成立。由于房德银未能证明其与被上诉人之间已结算完毕，原审法院判决其向被上诉人支付工程款并无不当。
　　综上，上诉人的上诉理由均不能成立，本院不予支持。原审法院判决认定事实清楚，适用法律正确，依法应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百五十三条第一款第（一）项之规定，判决如下：
　　驳回上诉，维持原判。
　　
五、与本案及类似案例相关的法规索引
《最高人民法院关于审理建设工程施工合同纠纷案件适用法律问题的解释》
第四条　承包人非法转包、违法分包建设工程或者没有资质的实际施工人借用有资质的建筑施工企业名义与他人签订建设工程施工合同的行为无效。人民法院可以根据民法通则第一百三十四条规定，收缴当事人已经取得的非法所得。
第二十六条　实际施工人以转包人、违法分包人为被告起诉的，人民法院应当依法受理。
实际施工人以发包人为被告主张权利的，人民法院可以追加转包人或者违法分包人为本案当事人。发包人只在欠付工程价款范围内对实际施工人承担责任。
《江苏省高级人民法院关于审理建设工程施工合同纠纷案件若干问题的意见》
　 第二十三条 实际施工人以发包人为被告要求支付工程款的，人民法院一般应当追加转包人或者违法分包人为被告参加诉讼。
　　建设工程因转包、违法分包导致建设工程施工合同无效的，实际施工人要求转包人、违法分包人和发包人对工程欠款承担连带责任的，人民法院应予支持，但发包人只在欠付的工程款范围内承担连带责任。
　　实际施工人要求发包人给付工程款，发包人以实际施工人要求给付的工程款高于其欠付的工程款进行抗辩的，应当由发包人承担举证责任。

（本文为原创作品，未经作者书面授权，禁止转载）

编者注：本文摘自北京建设工程与房地产专业律师唐湘凌编著的《中国建设工程施工合同纠纷案例百案评析》。唐湘凌毕业于中国人民大学，法学硕士，从事法律职业十余年。其北京建设工程与房地产专业律师团队处理过大量涉及工程建设、房地产的法律事务，在该领域有丰富经验，欢迎委托处理该领域的法律事务（地址：北京市朝阳区东三环北路38号北京国际中心；电话：186-0190-0636，邮箱：lawyernew@163.com）。