小儿肺炎防治方案

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小儿肺炎防治方案

卫生部


小儿肺炎防治方案
卫生部

前言
根据1974年至1976年全国12省市儿童死亡回顾调查和近期我国第一批10个妇幼卫生示范县的儿童死亡回顾调查,表明肺炎为我国小儿第一位死亡原因。小儿肺炎死亡占整个儿童死亡的1/5以上,尤其婴幼儿死亡率更高。世界卫生组织已将小儿肺炎列为3种重要儿科疾病
之一。由于本病严重威胁儿童生命及健康成长,因而是我国儿童保健工作中重要任务之一。为了深入开展肺炎的防治工作,提出以下方案。

一、预 防
(一)婴幼儿应尽可能避免接触呼吸道感染的病人。宣传儿童有呼吸道感染时不出门,流行季节少串门,不到公共场所去。父母感冒时应尽可能少接触年幼子女,接触时应带口罩。
小儿患病要做到早诊早治,要求家长当患儿仅有发热、咳嗽时可在家中及村内治疗;当患儿有呼吸增快、轻度呼吸困难时在村内应用青霉素或中药治疗;如出现鼻扇、三凹征等明显呼吸困难时,应在村内注射1次青霉素和适当剂量的强心剂(毒毛旋花子甙K或西地兰)后送乡卫生院或
县医院治疗。注意不要包裹太严密,要使患儿呼吸通畅,以免窒息。
(二)做好儿童的计划免疫,特别是麻疹活疫苗和百白破混合制剂的注射,以减少继发肺炎的发生。积极提倡母奶喂养,合理添加辅食。积极预防佝偻病、营养不良等。提倡户外活动,多晒太阳。培养良好的饮食及卫生习惯,小儿衣着不过厚或过薄,婴儿不要包裹过紧,平时居室内要
每日定期开窗换气。加强早产儿及体弱儿(包括先天性心脏病患儿)的保护和护理。
(三)已患肺炎的婴幼儿抵抗力弱,易染他病,应积极预防可能引起严重预后的并发症,如脓胸、脓气胸等。在病房中应将不同病因的患儿尽量隔离,特别是发现腺病毒肺炎患儿,应争取单间隔离。恢复期及新入院患儿也应分开,医务人员接触不同患儿时,应带口罩、接触每一患儿后
都应用肥皂洗手。

二、诊 断
(一)病理病因分类
1.临床
(1)支气管肺炎
1)细菌性:主要由肺炎球菌、流感杆菌、金黄色葡萄球菌、大肠杆菌等引起。
2)病毒性:主要由腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒或副流感病毒引起。
诊断依据:
①急性发病。
②发热(热度可高可低,部分可无发热)。
③咳嗽。
④可有呼吸困难(如鼻扇、三凹、点头呼吸、呻吟等症状,幼婴、体弱儿及营养不良儿可表现不明显)及发绀。
⑤听诊肺部有中细湿罗音。
(2)毛细支气管炎:也是一种病毒肺炎,主要由呼吸道合胞病毒、腺病毒或副流感病毒引起。
诊断依据:
①2岁以内发病,多发生于6个月以内。
②急性发病,突然发作性喘憋为本病的特点,发病前常先有感冒。
③发作时烦躁不安,呼吸、心率增快,有鼻扇、三凹征,发绀明显。
④可有高热,但多在38℃以下或不发热。
⑤两肺听诊有广泛哮鸣音,不喘时可听到中细湿罗音或捻发音。
(3)大叶肺炎:一般由肺炎球菌引起。
诊断依据:
①急性发病。
②发热或不发热。
③咳嗽和/或胸痛。
④肺局部叩诊浊音,呼吸音减弱,或胸部呼吸运动一侧减弱,语音震颤增强。
(4)支原体肺炎:由肺炎支原体引起,诊断依据与大叶肺炎近似。
(5)其他:真菌性肺炎,衣原体肺炎、原虫性肺炎、吸入性肺炎、坠积性肺炎等。
2.X线
(1)支气管和其他肺炎:胸片或胸部透视有斑片状阴影。毛细支气管炎还常有肺透明度增加。
(2)大叶肺炎:胸片或胸部透视有节段或大片阴影。支原体肺炎有大片状阴影或两侧片状阴影。
(注:在基层X线不是必备条件,但县以上医院应进行X线检查)
3.病因(县以下多不易做到,写在这里,供参考):
(1)痰培养或胸腔穿刺液培养有致病菌生长。
(2)血培养致病菌阳性。
(3)死后肺穿刺肺组织病毒分离或细菌培养阳性。
(4)咽拭子病毒分离阳性(或快速诊断例如萤光抗体检查阳性),双份血清特异抗体恢复期4倍以上升高。
(二)病程分类
1.急性:病程在1个月以内。
2.迁延性:病程在1~3个月。
3.慢性:病程在3个月以上。
(三)病情分类:
1.轻症:呼吸系统症状为主。
2.重症:除呼吸系统症状之外,合并有心力衰竭、呼吸衰竭、弥漫性血管内凝血、超高热或体温不升、中毒性脑病或伴有较严重的先天性心脏病。
附一、几种特殊肺炎的临床诊断参考依据
一、新生儿肺炎
(一)全身反应差(如软弱、吃奶差等)
(二)1.口周青紫和/或口吐白沫,
2.安静时呼吸持续增快>60次/分,
3.点头呼吸或三凹症,
4.有羊水吸入史和/或反复呛奶。
上述4条中任何2条者。
二、金黄色葡萄球菌肺炎
(一)多数有不规则高热,常表现为弛张热。
(二)中毒症状重,少数病例可有中毒性休克,可能出现多形易变性皮疹(猩红热或麻疹样皮疹等)。
(三)肺部以外有金黄色葡萄球菌病灶。
(四)一般白细胞数增高,中性粒细胞百分数增高,少数病例白细胞明显减低。
(五)X线检查可能在短时间内发现肺大泡或肺脓肿。
(六)肺炎伴有脓胸,穿刺液培养或涂片证明有金黄葡萄球菌。
三、婴幼腺病毒肺炎(注)
(1)多发生在6个月至2岁。
(2)骤然发热,高热稽留或弛张,抗生素治疗无效。
(3)嗜睡、萎靡等神经症状比较明显,且出现较早。
(4)面色苍白、发灰,重者肝肿大明显,易有心力衰竭。
(5)肺部体征出现较迟,发热第3—5日后肺部开始出现湿罗音,以后肺部实变逐渐增大,可有叩浊,呼吸音减低及管状呼吸音。
(6)白细胞偏低,多在1万以下,中性粒细胞一般不超过70%。
注:6个月以下婴儿腺病毒肺炎病情多很轻。
附二、肺炎主要并发症临床诊断参考依据
(一)心力衰竭临床诊断参考依据:
(1)心率突然超过180次/分;
(2)呼吸突然加快,超过60次/分;
(3)突然发生极度烦躁不安;
(4)明显发绀,面色、皮肤苍白、发灰、发花、发凉,指(趾)甲微血管再充盈时间延长,尿少或无尿。
(5)有奔马律、心音低钝、颈静脉怒张。X线检查示心脏扩大。指纹延至命关或气关,并由红色转蓝色等。
(6)肝脏迅速增大。
(7)颜面、眼睑或下肢水肿。
如果出现1—4项,作为疑似心力衰竭,第5项供参考,先用氧及镇静剂(复方氯丙嗪或安定),20—30分钟后如能入睡,1—4项症状缓解,即可间断停氧。如仍不好转,或出现肝脏增大和/或水肿,即可确诊为合并心力衰竭。应即用速效洋地黄剂、利尿剂等。
注:以上标准不包括新生儿和毛细支气管炎患儿。
(二)呼吸衰竭诊断参考依据
(1)临床诊断参考依据:
1)轻症呼吸衰竭:呼吸困难,三凹征明显,呼吸加快,偶有呼吸节律改变。口唇发绀,轻度烦躁或精神萎靡。
2)中症呼吸衰竭:呼吸困难、三凹征加重,呼吸浅快,节律不整,偶有呼吸暂停。口唇发绀明显(有时呈樱红色),嗜睡或躁动,对针刺反应迟钝。
3)重症呼吸衰竭:呼吸困难,三凹征明显或反而不明显,呼吸由浅快转为浅慢,节律紊乱,常出现下颌呼吸和呼吸暂停,呼吸音减低。口唇发绀加重,四肢末端发绀、发凉。昏睡或昏迷,甚至惊厥。此时可能出现脑水肿、脑疝表现(如球结膜水肿、视神经乳头水肿、瞳孔及肌张力改
变等)。
(2)血气指标:
1)Ⅰ型呼吸衰竭(轻症呼吸衰竭):非高原地区吸空气时Pa O2 ≤6.65kPa(50mmHg)。
2)Ⅱ型呼吸衰竭:Pa O2 ≤6.65kPa(50mmHg)及Pa CO2 ≥6.65kPa(50mmHg)(中症:Pa CO2 为6.65—9.18kpa(50~69mmHg);重症Pa CO2 ≥9.31kpa(70mmHg)。

三、冶 疗
(一)一般治疗:保持室温在18℃左右,相对湿度65C%,每日定期室内换气(注意避免穿堂风)保证饮食及水分入量,加强护理。
(二)抗生素的应用:肺炎球菌肺炎或链球菌肺炎,用青霉素(5—10万单位/千克(公斤)/日,分两次肌注,或用复方新诺明。
流感杆菌肺炎:用青霉素或复方新诺明,或用氨苄青霉素。
金黄色葡萄球肺炎:用红霉素、新青霉素Ⅱ、先锋霉素Ⅱ等一种或二种联合应用(亦可慎用氯霉素)。
大肠杆菌肺炎:氨苄霉素、庆大霉素、羧苄青霉素等二种联合应用。
支原体肺炎:用红霉素、四环素、白霉素、乙酰螺旋霉素等一种即可。
对于病因诊断不够明确,根据临床考虑细菌性肺炎可能性大,可首先采用青霉素治疗。
(三)中医治疗:诊断为病毒肺炎,不怀疑有细菌继发感染者,可应用中医治疗。
(四)给氧:必须正确掌握给氧方法。一般鼻管给氧,氧流量每分钟500~1000毫升,氧气必须通过水增加湿度。
(五)保持呼吸道通畅:适当地吸痰,喘憋严重时使用支气管解痉及镇静药(非那根或冬眠灵),保持足够的液体入量,有利于痰液的排出。患儿口服量不足者,应谨慎地进行输液,对液量、电解质、点滴速度均应特别注意。
(六)对活动性佝偻病患儿给维生素D时,根据情况可选用口服,或用突击疗法,D3 40万单位肌注,并服钙剂。
(七)肺炎合并心力衰竭的治疗:主要为强心,或并用利尿及血管扩张剂。强心剂首选西地兰(或毒毛旋花子甙)或地高辛。西地兰剂量为每次0.01—0.015mg/千克(公斤)体重,静推或加入点滴小壶中,必要时2—3小时可重复一次,以后改为地高辛洋地黄化。不太急
的病例,一开始就可以应用地高辛,口服化量<2岁0.04—0.06mg/千克(公斤)体重,>2岁0.03—0.04mg/千克(公斤)体重,首次用化量的2/5,以后每6—8小时给1/5量。末次给药12小时后开始用维持量,维持量每日为化量的1/5,分2次服。静
脉注射为口服量的3/4。
(八)肺炎合并呼吸衰竭的防治
1.积极治疗原发病。
2.保持呼吸道通畅,清除分泌物,用中西药(必嗽平、痰易净、竹沥水等),液化痰液及排痰,并应及时吸痰。超声雾化吸入,每次15—20分钟,每日3次,雾化后要吸痰。足够的液体供给对痰液液化也有帮助。
3.及时正确给氧,此时需用雾化口罩给氧,每分钟用氧3—5升。
4.如患儿已有心力衰竭,应及时治疗。
5.如同时有代谢性酸中毒,则可用适量碳酸氢钠。
6.中药人参注射剂可试用。
7.呼吸兴奋剂一般效果不大。
8.必要时应用人工呼吸器。



1986年5月25日
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民事审判中的隐性超审限现象初探


王宝鸣 谢善娟




  人民法院严格执行审限制度,提高审判效率是司法公正的根本要求。随着审判方式改革的深入,各级法院已普遍重视了案件审限,诉讼效率有了较大提高。但案件久拖不决,审理周期过长仍然是社会反映较强烈的问题之一,法院司法统计报表中反映的超审限案件数字虽有所下降,但审判实践中有相当一部分超期审理的案件通过“技术处理”合法化,未作为超审限案件对待。本文试就基层法院民事审判中存在的隐性超审限现象及对策略陈管见,以求教正。

一、隐性超审限案件的表现形式

  所谓隐性超审限,是指法官通过滥用审限上的自由裁量权,或者使用弄虚作假的手段掩饰案件审理超过法定期限的事实,并使之合法化的违法审判现象。民事诉讼法对案件审限虽有明确规定,但由于民事审判的特点,审限制度带有一定的弹性,为法官的自由裁量留有较宽的余地,从而使隐性超审限有了滋生的土壤。审判实践中的隐性超审限主要表现为:

  1?变更审理程序。适用简易程序审理的案件,应当自立案之日起三个月内审结,超过三个月即属超审限案件。根据民诉法的规定,在一定条件下适用简易程序审理的案件可转为普通程序审理。而目前审判实践中,程序转换随意性很大,相当多的案件转换程序不是案情复杂的需要,而仅仅因为审判人员没有在三个月内及时结案。即使应当适用简易程序审理的案件,不能及时审结,也擅自转为普通程序审理,案件的审理期限就多了三个月。这一类案件均未作为超审限案件对待。可以说,程序转换的随意性使简易程序没有了超审限现象。

  2?延长审限。民诉法第135条规定,适用普通程序审理的案件,应当自立案之日起六个月内审结。有特殊情况需要延长,经本院院长批准,可以延长六个月,仍需延长的,报请上级法院批准。审判实践中,延长审限自由裁量权过大,院长签批延长审限制度类似登记制度,只要承办人员有申请,院长一律批准,而延长时间一签就是六个月,有的承办人员逾期申报甚至结案或归档时才要求补签。院长的大笔一挥,案件就多了六个月的审理期间,审判人员的超审限办案便“合法化”了。上级法院的延长审限同样存在这一问题,而且案件的审理期间没有上限。有的基层法院每年有上百件民事案件延长审限,而其中大部分并非确需延长,延长审限几达泛滥地步。

  3?中止诉讼。中止诉讼期间不计算在审限之内。当前民事审判中擅自中止诉讼的现象非常普遍,当事人下落不明的中止、鉴定中止、审计中止、案件请示中止等等,一个中止诉讼的裁定便将案件丢在一边。有的审判人员发现案件已超过审理期限后,在卷宗中补充一个中止的裁定(当然,这个裁定是没有送达当事人的),作为掩饰超审限的手段。

  4?假撤诉、假结案。有的案件审理期限届满,审判人员动员原告假撤诉,将案件报结,而后通过重新起诉的方式,另立案号继续审理。有的审判人员甚至连原、被告也不告知,自行制作撤诉裁定,将原案材料复制后以另外一个案号审理。前后两个案件卷宗中反映不出超审限的存在,而实际上审理当事人的纠纷时间大大地拖延了。有的审判人员将案件报结后,当事人的诉讼材料变成抽屉案,置之一旁不予办理。

  5?涂改收、结案日期。有的审判人员对已超审限的案件,通过涂改收、结案日期,使卷宗材料无法反映案件超审限的事实。如案件受理后,逾期送达应诉,将卷宗中的受理案件日涂改为送达日。有的案件宣判时已超过审理期限,审判人员便将结案日期提前。有的案件卷宗中送达日期全是空白,审判人员结案后根据卷宗需要填写,这样整理出来的卷宗,自然看不出超审限问题。

  上述问题在审判实践中广为存在,有时一个案件便存在好几种规避法律的问题。笔者曾接触一起简单的民事诉讼案,承办人员好几个月才送达应诉进行审理(后将收案日期更改),适用简易程序开过一次庭,而后以案情复杂为由变更为普通程序,之后未进行任何工作又申请延长六个月时间,最后开庭走个形式判决。一个原应三个月审结的案件,不算审判人员涂改掉的时间,该案也办了一年,审判人员所做的工作仅仅开了两次庭,第二次开庭只是走个过场。

二、隐性超审限现象存在的原因

  案件之所以超审限,原因是多方面的,不可否认,日益繁重的审判任务与法院人员编制不相适应,制约了审判效率的提高,实践中确实存在少数重大、疑难或可能矛盾激化的案件需要做大量工作,这些情况难以避免案件超审限发生。但无论如何,案件超审限都是对司法公正和当事人权益极大的侵害。隐性超审限现象因为表现更为隐蔽。究其原因,有以下几点:

  1?立法的缺陷

  首先,超审限的定义不明确。通常意义上的超审限仅仅是没有合法依据超过审理期间。对隐性超审限案件未作为超审限对待,这无疑为审判人员钻法律空子规避法律提供可能。

  其次,审判制度中程序转换、延长审限、中止诉讼等规定弹性较大,法官的自由裁量权较大。如简易程序、普通程序的界定缺乏科学的标准。对是否属简单案件的认定只能是相对的,不同的审判人员可能得出不同的结论。不少法院对案件适用何种程序不是根据案件的类型与繁简程度,而是根据案件审理日期,有的法院不问案件是否简单,先一律适用简易程序,以后伺机转为普通程序。延长审限法定条件没有明确的规定,院长很难对审判人员提请延长审限作出正确的处理意见,审限的延长不能得到有效的控制。

  再者,证据制度不健全,亦导致了诉讼迟延。我国目前没有相应的证据规则,对证据审查缺乏明确标准,取证、举证随意性大,起诉质量不高、举证不充分、质证不力、认证难度大。当事人为达到拖延诉讼的目的,在诉讼过程中忽而提出证据,忽而申请鉴定,忽而申请审计,令诉讼程序停而又行,行而又停,使法官有时无法严格遵守民诉法规定的审限制度。

  另外,案件层层审批制度与内部请示程序也不同程度地制约了审判的及时完成。有的法院为了保证裁判文书及案件质量,规定了院、庭长审查签发裁判文书制度,由于领导事务繁忙及层层把关而导致签发不及时;提交审委会讨论的案件不能及时讨论;请示案件批复时间过长,案件不得不搁置起来。审判实践中对因请示审批而耽误的审限大多不予计算,有的则采取延长审限或中止诉讼方式。

  2?法官素质影响案件审判效率

  重实体轻程序思想根深蒂固。相当多的审判人员对程序违法的危害认识不清,在审判实践中不是积极快速地审理案件,而满足于案件实体处理的无差错,对程序上存在的问题,往往通过其他途径弥补。

  旧的诉讼模式的影响。有的法官不能适应新形势下审判方式改革的要求,对复杂的案件不能找准焦点,不能准确认证,仍沿袭旧的包揽审判的诉讼模式,诉讼效率难以全面提高。

  有的法官办人情案。因为判决案件有二审监督,不利于法官送人情。为达到高压调解的目的,有的审判人员对自己审理的案件迟迟不作判决,当事人为摆脱诉讼不得不放弃部分权利,接受法官明显偏袒一方的调解方案。有的法官甚至“吃完原告吃被告”,最后案件不好处理,只好居中和稀泥,久调不决。

  片面追求结案率的负面效应。目前,各级法院都将结案率作为衡量法院工作成绩的一个重要因素,每到年底,审判人员都将精力放在清理积案上,甚至以假结案的方式提高结案率,这样势必造成纠纷重复诉讼,诉讼程序自然被推迟。而另一方面,新诉来的案件往往丢在一边,案件受理逾期,导致超审限的恶性循环。

湖北省法律服务管理办法

湖北省人民政府


湖北省法律服务管理办法
湖北省人民政府


《湖北省法律服务管理办法》已经1999年11月5日省人民政府常务会议审议通过,现发布施行。


第一条 为保障和促进我省法律服务业的健康发展,加强对法律服务机构和法律服务人员的管理,根据法律、法规及国家有关规定,结合我省实际,制定本办法。
第二条 本办法所称法律服务是指面向社会提供的有偿法律服务。
本办法所称法律服务机构包括律师事务所、公证处、乡镇法律服务所和社会法律咨询服务机构。
本办法所称法律服务人员是指律师、公证员、乡镇法律服务工作者和社会法律咨询服务人员。
第三条 各级司法行政机关是法律服务工作的主管机关,依法管理辖区内的法律服务工作。
第四条 律师事务所、公证处、乡镇法律服务所应在法律、法规、规章规定的业务范围内开展业务。
社会法律咨询服务机构可以依法开展下列业务:
(一)解答有关法律的询问;
(二)代为草拟、审查、修订有关法律事务文书;
(三)代理法律许可的其他非诉讼法律事务;
(四)在法律许可范围内,代理参加诉讼。
第五条 律师事务所、公证处、社会法律咨询服务机构的设立,由省司法行政机关审核登记。
乡镇法律服务所的设立,由县(含县级市、省辖市的区,下同)司法行政机关审核登记。
第六条 从事法律服务的人员,必须具备法律、法规、规章规定的资格条件,并且持有司法行政机关颁发的执业证书。
法律服务人员只能在一个法律服务机构执业。
第七条 登记机关对所登记的法律服务机构实行年度检验制度。未通过年度检验的法律服务机构不得继续执业。
第八条 登记机关对所登记注册的法律服务人员实行年度注册制度。未经年度注册的法律服务执业证书无效。
第九条 法律服务机构可以根据有关规定设立分支机构。设立分支机构应当报原审核登记机关审核批准。
第十条 原为法官、检察官的人员,离任后两年内不得担任诉讼代理人或者辩护人。
第十一条 法律服务机构和法律服务人员不得以给付介绍费的方式吸引国家机关工作人员为其介绍业务;不得以贬损他人、降低收费标准等不正当手段争揽业务。
第十二条 本办法施行前没有经过司法行政机关审核登记,并领取执业证书从事法律服务的机构,应在本办法施行之日起三个月内,依照有关规定办理审核登记手续。
原由国家机关设立的法律服务机构,应在本办法施行之日起三个月内,与有关主管单位脱离关系。自本办法公布实施之日起,本省各级国家机关不得再行设立法律服务机构。
第十三条 未经司法行政机关批准擅自从事法律服务的机构,由县以上司法行政机关责令其停止非法执业,没收违法所得,并可处以三万元以下的罚款。
第十四条 法律服务机构有下列行为之一的,由县以上司法行政机关责令改正,没收违法所得,并可处以一万元以上,三万元以下的罚款:
(一)未经司法行政机关批准擅自设立分支机构的;
(二)未经司法行政机关年度检验的;
(三)超出规定的业务范围执业的;
(四)以给付介绍费的方式吸引国家机关工作人员为其介绍业务的;
(五)吸收国家禁止从事法律服务的人员从事法律服务的;
(六)指派曾任法官、检察官的法律服务人员在其离任两年内担任诉讼代理人或者辩护人的。
第十五条 没有取得法律服务执业证书从事法律服务的,由县以上司法行政机关责令停止非法执业,没收违法所得,并可处以一万元以下的罚款。
未取得律师资格的人员冒充律师从事法律服务或律师违法执业的,按《中华人民共和国律师法》及国家有关规定处罚。
第十六条 法律服务人员有下列行为之一的,由县以上司法行政机关责令改正,没收违法所得,并可处以一万元以下的罚款:
(一)法律服务执业证书未经年度注册从事法律服务的;
(二)同时在两个以上法律服务机构中执业的;
(三)曾任法官、检察官的法律服务人员在离任两年内担任诉讼代理人或者辩护人的。
第十七条 当事人对司法行政机关作出的行政处罚决定不服的,可以依法申请行政复议或者提起行政诉讼。
第十八条 本办法具体应用中的问题由省司法行政机关负责解释。
第十九条 本办法自发布之日起施行。



1999年11月12日